Depuis la mise à disposition des aminosides, il a été montré qu'il était possible, par la même posologie quotidienne de réduire le nombre d'administrations. Classiquement, le nombre d'injection était de 3 par jour, notamment pour les posologies maximum, parfois de 2 par jour. L'expérience acquise indique qu'en général le nombre d'injection est de 2 voire une seule par jour :
- la dose quotidienne peut être administrée en une injection quotidienne (IM ou perfusion courte) :
. chez les patients de moins de 65 ans,
. à fonction rénale normale,
. lorsque le traitement n'excède pas 10 jours,
. en l'absence de neutropénie,
. à l'exclusion des infections à germes Gram positif,
. pour des infections à germes Gram négatif, à l'exclusion des Pseudomonas et des Serratia.
Dans ces circonstances, une efficacité au moins identique et une tolérance parfois meilleure ont été démontrées avec une injection quotidienne par rapport aux modalités classiques (q. 8 heures).
- Dans les autres cas, l'administration biquotidienne de la dose usuelle est le plus souvent recommandée, en dehors de l'insuffisance rénale qui implique le maintien des mesures habituelles.
Les dosages plasmatiques sont utiles lorsque le traitement doit dépasser 7 à 10 jours ; une concentration résiduelle inférieure à 2 mcg/ml indique que le rythme d'administration choisi est adapté aux capacités d'épuration du patient.
POSOLOGIE:
Les posologies seront adaptées à la sévérité de l'infection, à l'état et à l'âge du malade.
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Adultes:
3 mg/kg/jour en 2 ou 3 injections IM.
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Enfants:
3 mg/kg/jour, en 3 injections IM (1 mg/kg toutes les 8 heures).
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Nourrissons:
3 mg/kg/jour, soit en 3 injections IM (1 mg/kg toutes les 8 heures), sous contrôle des taux sériques de l'antibiotique.
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Nouveau-nés(à terme ou prématuré) :
3 à 6 mg/kg/jour, en 2 injections par voie IV en perfusion, sous contrôle des taux sériques de l'antibiotique.
Prophylaxie des infections post-opératoires en chirurgie:
L'antibioprophylaxie doit être de courte durée, le plus souvent limitée à la période per-opératoire, 24 heures parfois, mais jamais plus de 48 heures.
. Chirurgie urologique :
2 à 3 mg/kg, soit habituellement chez l'adulte 160 mg en perfusion unique IV de 30 minutes, 30 minutes avant le début de l'intervention, ou par voie IM, 1 heure avant le début de l'intervention.
. Autres chirurgies :
1,5 mg/kg en dose unique IV de 30 minutes, 30 minutes avant l'intervention, ou en IM, 1 heure avant l'intervention, en association à un imidazolé, ou à la clindamycine.
Prophylaxie de l'endocardite infectieuse:
1,5 mg/kg en IV de 30 minutes, 30 minutes avant le geste, ou en IM, 1 heure avant le geste, en association.
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Chez le sujet insuffisant rénal:
Il est indispensable de procéder à un ajustement de la posologie, de surveiller, de façon régulière, les fonctions rénale, cochléaire et vestibulaire et de pratiquer, dans toute la mesure du possible, des dosages sériques de contrôle.
Les valeurs de la créatinine sérique ou de la clairance de la créatinine endogène sont les meilleurs tests pour apprécier l'état de la fonction rénale et procéder à une adaptation de la posologie de la gentamicine.
Ajustement de la posologie en fonction des valeurs de la créatinine sérique:
Il est possible :
. soit de conserver une dose unitaire de 1 mg/kg et d'espacer le rythme des injections.
L'intervalle (en heures) entre deux doses unitaires est obtenu en multipliant par 0,8 la valeur de la créatinine sérique (en mg/L).
. soit de conserver un intervalle de 8 heures entre les injections en réduisant la dose unitaire administrée. Dans ce cas, après une dose de charge de 1 mg/kg, on injecte toutes les 8 heures une dose réduite obtenue en divisant la dose de charge par le dixième de la valeur de la créatinine sérique (en mg/L).
Ajustement de la posologie en fonction de la clairance de la créatinine endogène:
On procède à une injection initiale de 1 mg/kg. Les doses suivantes à réinjecter toutes les 8 heures sont calculées selon la formule :
1 mg/kg x [valeur de la clairance de la créatinine du patient / valeur normale de la clairance de la créatinine (100)]
les valeurs des clairances étant exprimées en ml/min.
Dans l'hémodialyse périodique : injection initiale de 1 mg/kg, par voie IV lente, à la fin de chaque séance de rein artificiel.
Dans la dialyse péritonéale : injection initiale de 1 mg/kg, par voie IM. En cours de dialyse, les pertes sont compensées par addition de 5 à 10 mg de gentamicine par litre de liquide de dialyse.
MODE D'ADMINISTRATION:
La voie intramusculaire est la voie élective. Elle doit être utilisée lorsqu'elle est accessible.
Lorsque la voie IM est impraticable, on peut utiliser la voie IV en perfusion discontinue : la quantité de gentamicine à administrer est de 1 mg/kg à diluer dans du sérum physiologique ou glucosé isotonique à raison d'au moins 1 ml de sérum pour 1 mg d'antibiotique soit, chez l'adulte : de 100 à 200 ml de sérum environ. Cette perfusion doit durer entre 30 et 60 minutes et être renouvelée :
- toutes les 8 heures chez le normorénal,
- à des intervalles de temps plus prolongés chez l'insuffisant rénal (voir posologie).
